AdClaim CoB

Coordination of Benefits

About National Health Insurance

jknbpjs

Efektif 1 Januari 2014, Indonesia memulai program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai realisasi Jaminan Sosial Nasional sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Program JKN dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial / BPJS Kesehatan. JKN didasarkan atas skema Managed Care dan memberikan manfaat jaminan kesehatan bagi masyarakat dengan pola pelayanan berjenjang yang dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (puskesmas). Melalui program ini, setiap warga negara akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif meliputi promotif, preventif, kuratifdan rehabilitatif dengan biaya terjangkau melalui sistem iuran.

Menurut peta jalan JKN, seluruh penduduk di Indonesia diwajibkan untuk mendaftarkan ke BPJS paling lambat 1 Januari 2015 bagi karyawan/pekerja dan paling lambat 1 Januari 2019 masyarakat lainnya. Pekerja formal atau karyawan akan didaftarkan dalam JKN oleh perusahaannya, sementara bagi yang bekerja di sektor informal harus mendaftarkan diri jika mereka ingin tercakup dalam program JKN.

Tentang Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefits)

cob

Dengan di implementasikannya JKN, setiap warga negara akan di jamin oleh program JKN dan bagi mereka yang sudah memiliki asuransi kesehatan, jaminan tersebut akan dianggap sebagai "top–up payer" atau asuransi tambahan. Sesuai Perpres 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, pada pasal 27 ayat 2 disebutkan bahwa BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan / asuransi komersil (Top-Up Payer) harus dapat melakukan koordinasi dalam memberikan manfaat untuk peserta jaminan kesehatan.

Coordination of benefits (CoB) adalah sistem yang digunakan untuk menentukan tanggung jawab pembayaran untuk klaim kesehatan bila ada lebih dari satu penjamin. Jumlah manfaat tertanggung dalam program JKN sendiri dapat ditentukan tanpa adanya CoB. CoB dapat berlaku untuk top-up payer dan manfaat dapat dikoordinasikan sehingga jaminan kesehatan dapat dibayarkan sepenuhnya. Koordinasi manfaat dapat membantu memastikan bahwa peserta yang mempunyai lebih dari satu jaminan kesehatan akan menerima jaminan manfaat yang semestinya sekaligus menghindari kelebihan pembayaran oleh salah satu penjamin.

AdMedika Coordination of Benefits

admedika cob

AdMedika CoB Solution merupakan solusi terpadu yang dikembangkan khusus untuk mendukung Jaminan Kesehatan Nasional. Dengan AdMedika CoB Solution manfaat dan biaya jaminan kesehatan dapat dengan mudah di deteksi dan dibagi antara Top-Up Payer dan BPJS Kesehatan.

AdMedika CoB Solution mempunyai sistem pelaporan seperti laporan berdasarkan diagnosa seperti top 10 penyakit berdasarkan jenis kelamin dan usia, laporan dan penanda biaya pengobatan berdasarkan diagnosa dan lama rawat inap, jumlah kunjungan berdasarkan jumlah pasien, kasus yang dirujuk dan jenis provider, dan penanda Kejadian Luar Biasa (epidemi). Laporan ini dapat digunakan untuk menganalisa validasi provider kesehatan sesuai hak dari peserta, meninjau biaya kapitasi yang telah disepakati dengan provider, menganalisa kasus rujukan, dan masih banyak lagi. AdMedika CoB Solution dapat dimanfaatkan oleh penyedia layanan kesehatan, asuransi swasta, BUMN / perusahaan swasta baik yang mempunyai Yayasan Kesehatan maupun yang self-insured.

admedika cob

Contoh kasus

Seseorang pasien yang dijamin oleh JKN dan juga mempunyai asuransi kesehatan dirujuk untuk perawatan spesialis. Program JKN yang dimiliki hanya bisa menjamin perawatan kelas 2, namun si pasien ingin dirawat dalam kelas VIP.

Sebagai penjamin utama, BPJS hanya akan menjamin tagihan kelas 2 sementara perbedaan biaya antara kelas 2 dan kelas VIP akan ditanggung oleh asuransi swasta sebagai pembayar top-up sesuai dengan manfaat polisnya. Manfaat jaminan kesehatan dengan demikian akan di koordinasikan antara semua penjamin, dan pembayaran tidak melebihi 100% dari biaya yang semestinya.

Skema kerjasama yang flexibel

Solusi AdMedika CoB merupakan salah satu fitur dari e-Health Application kerjasama Telkom & AdMedika. e-Health Application dengan teknologi cloud computing dan bersifat modular secara komprehensif dikembangkan untuk menunjang system web eligibility, rujukan berjenjang (e-refferal), manajemen akutansi berbasis INA-CBG dan Kapitasi serta sistem pelaporan yang diperlukan dalam implementasi JKN.

admedika cob

Bagi provider yang belum mempunyai SIMRS dapat memanfaatkan Hisys yang telah disertai dengan fitur AdMedika CoB Solution. Dan bagi provider yang telah mempunyai SIMRS tetap dapat menggunakan AdMedika CoB dengan system bridging.

logo-footer PT. Administrasi Medika


iso-admedika telkomedikalogo metralogo telkomlogo
Official Social Channels   Facebook   Twitter   Twitter   Twitter